ASKEP PNEUMONIA

PENGKAJIAN KESEHATAN ANAK

IDENTITAS KLIEN

                                                                  

No Rekam Medis                             :     01072755

Nama Klien                                      :     An.M

Nama panggilan                               :     An.M

Tempat/tgl lahir                                :     Surakarta/13 maret 2010

Umur                                                :     15 bulan 10 hari

Jenis Kelamin                                   :     Perempuan

Suku                                                 :     Jawa

Nama ayah/ibu/wali                          :     Ny.I/Tn.H

Pekerjaan ayah/ibu/wali                    :     Swasta

Pendidikan                                       :     SMA

Alamat ayah/ibu/wali                       :     Cangkan RT2/10 Banjarsari,Surakarta

Tanggal masuk RS                           :    22 juni 2011

Tanggal Pengkajian                         :    23 juni 2011

Diagnosa                                          :     Pneunomonia

KELUHAN UTAMA  

          Batuk , sesak, nafas terengah-engah

RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

1.      Onset Terjadinya     

Pasien datang diantar oleh orang tuanya ke IGD RSUD Dr.Moewardi Surakarta pada tanggal 22 juni 2010 jam 19.00 WIB, dengan keluhan batuk pilek, sesak nafas, akral teraba hangat dengan suhu 38,6 ⁰C, badan lemas, mata tampak berair, muntah (-), dan wajah terlihat kemerahan.

2.      Karakteristik           

Batuk pilek, sesak nafas disertai adanya sekret

3.      Pengkajian Penyakit saat ini

An.M mengalami batuk pilek selama 2 hari , demam dengan suhu 38,6 ⁰C, sesak, nafas terengah-engah sehingga oleh keluarganya dibawa ke puskesmas. Karena dirasa tidak ada perkembangan keadaan anaknya, keluarga membawa An.M ke RSUD DR.Moewardi Surakarta. 

RIWAYAT KESEHATAN  MASA LALU

1.      Prenatal                               

Selama hamil ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kehamilan , ibu selalu rutin memeriksakan kehamilanya ke bidan pada trimester 1 : 2x, trimester 2 : 2x dan trimester 3 : 3x sampai usia kehamilan 8 bvccvulan ( 32 minggu), ibu tidak mengalami keluhan selama hamil. Riwayat G1P1A0, usia gestasi 38 minggu. Penyakit selama kehamilan tidak ada. Ibu pasien melahirkan di bidan.

2.      Kelahiran

Ibu mengatakan persalinan An.M secara section cessaria di RS yang dibantu oleh dokter. An.M lahir dengan BB : 3500gr,PB : 50gr

3.       Post natal   

Tidak ada masalah setelah melahirkan, tidak ada komplikasi persalinan. Ibu mengatakan setelah kelahiran rutin memeriksakan anaknya ke puskesmas terdekat dan mendapatkan imunisasi lengkap.

4.         Penyakit yang pernah diderita       

Anak sebelumnya pernah sakit batuk saat usia 8 bulan dan diperisakan k klinik terdekat.

Hospitalisasi/tindakan operasi   : Klien sebelumnya tidak pernah mondok di rumah sakit moewardi

Injuri/kecelakaan  : Keluarga mengatakan selama ini anak tidak pernah mengalami trauma

a.       Alergi                  :

Selama ini An M tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat maupun makanan.

b.      Imunisasi dan tes laboratorium   :

An. M mendapat imunusasi Hepatitis B ,BCG, DPT 1, Polio

c.       Pengobatan                     :

Saat pengkajian klien sudah terpasang infuse D5-1/4 NS 20 tpm,terapi oksigen 2lpm, cefotaxime 250 mg/8 jam, chloram 200mg/6 jam, paracetamol 3x100mg k/p

d.        Pertumbuhan dan Perkembangan

Lahir dengan Usia Kehamilan 38 minggu

BB saat lahir 3500 gram,PB saat lahir 50 cm

BB saat ini 8100 gram , PB saat ini 68 cm

An. M tengkurap umur 6 bulan dan duduk umur 7 bulan

e.       Kebiasaan : menggigit jari

Pola Tingkah Laku: rewel saat haus dan lapar, menggigit jari

Aktivitas hidup sehari hari: untuk kebutuhan aktifitas sehari-hari pasien dibantu oleh keluarganya baik makan, minum dan toileting

REVIEW SISTEM

No	Sistem	Hasil
1	Umum	Keadaan umum: pucat, lemas, 38,60C (naik turun dalam satu hari). Tidak ada keringat dingin, mengalami penurunan nafsu makan
2	Kulit	Tidak ada pruritus , pigmen kulit merata,warna kulit sawo matang, turgor kulit elastic,tekstur halus
3	Kepala	Tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut merata
4	Mata	Klien kadang menggosok matanya karena gatal, gerakan mata dapat membuka dan menutup secara normal
5	Hidung	Tidak terjadi epistaksis, terpasang kanul nasal 2 lpm
6	Telinga	kemampuan mendengar baik
7	Mulut	ada pernafasan mulut, tidak terjadi perdarahan gusi
8	Tenggorokan	Tidak ada peradangan &pembengkakan tidak terdapat pembesaran tonsil
9	Leher	Tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid, tidak terjadi peningkatan vena jugularis
10	Dada	Bentuk simetris antara kanan&kiri, terdapat retraksi dada atau tarikan dinding  dada saat bernafas
11	Pernafasan	Suara nafas rokhi, nafas cepat, bernafas dengan bantuan O2 2 lpm
12	Kardiovaskuler	Tidak ada murmur jantung,
13	Gastrointestinal	Tidak muntah, tidak ada distensi abdomen, bentuk datar
14	Genitourinary	Pasien BAK tanpa alat bantu, tidak ada gangguan
15	Ginekologi	Vagina bersih, tidak ada tanda kemerahan pada daerah vagina
16	Muskuloskeletas	Tidak ada deformitas tulang, tidak ada fraktur, tingkat aktifitas terbatas
17	Neurologi	Normal
18	Endokrin	Pasien tidak punya riwayat DM

RIWAYAT NUTRISI

1.       Pemberian ASI=ya, lama pemberian   :   sejak lahir sampai   sekarang + 3 bulan

2.       Pemberian susu Formula                     :   Ya 

      Mulai Pemberian                                 :   umur 3 bulan

      Jumlah Pemberian                               :   20-30 cc

      Pemberian cairan per hari                    :   750 cc

      Pemberian cairan ekstra                      :   Teh, jus ( Tidak)

      Penggunaan botol                               :   ya

3.       Pemberian Makanan Sereal                 :   ya, bubur tim

      Kapan diberikan                                  :   sejak umur 5bulan

      Jenis                                                    :   buatan sendiri

      Pemberian vitamin                              :   tidak           Dosis : -

      Nafsu makan                                       :  baik

4.       Kebiasaan sarapan                               :   ya               Makan siang : ya

      Makanan favorit : biskuit           jumlah makanan perhari : -

      Kebiasaan makan manis/snak            :   biscuit,roti          gosok gigi : -

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Pohon keluarga

 

                   

Keterangan :

:  laki-laki

          

 : perempuan

 

                      : meninggal

  

: pasien  

2. Penyakit keturunan dan kelainan congenital

Ibu klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti DM , hipertensi dan asma

3. Kebiasaan keluarga meliputi merokok atau penggunaan zat kimia

Ayah klien mempunyai kebiasaan merokok

4. Letak geografis perjalanan jauh yang baru dilakukan atau kontak dengan turis asing: tempat tinggal klien berada di dataran rendah, belum pernah melakukan perjalanan jauh.

  

RIWAYAT SOSIAL :

1)             Struktur keluarga :

a.              Komposisi keluarga :terdiri dari Tn. T(36)=ayah ,Ny.S(28)= ibu, dan   klien(15 bulan)

b.             Lingkungan rumah dan komunitas :lingkungan cukup bersih, &nyaman

c.              Pendidikan dan pekerjaan : ayah dan ibu klien pendidikan lulusan SLTA,pekerjaan Swasta

d.             Tradisi budaya dan agama:budaya jawa,agama islam

2)             Fungsi keluarga

a.              Interaksi dan peran keluarga ; Ayah berperan dalam mencari nafkah,ibu sebagai ibu rumah tangga

b.             Pembuat keputusan dan problem solving : keputusan dalam keluarga selalu diambil secara diskusi

c.              Komunikasi :Komunikasi dan kontak orangtua terhadap klien baik

d.             Ekspresi feeling dan kepribadian awalny keluarga khawatit dengan kondisi anakny tetapi sekarang keluarga dapat menerima kondisi anaknya

e.              Riwayat seksual

-                Perkembangan seksual :labia mayora dan minora terbentuk normal

Aktivitas seksual :-

PEMERIKSAAN FISIK

A.	Pertumbuhan
	tinggi badan Berat badan Lingkar dada Lingkar lengan Lingkar Kepala	68 cm 8100 gram 49 cm 12 cm 46 cm
B.	Perkembangan
	Personal social Motorik halus Bahasa Motorik kasar	Normal, Dapat memegang dan melepas Bahasa wajah dan tubuh Coution
C.	Tanda Vital
	Suhu Denyut nadi Pernafasan	38,6 0 Celsius 138x /menit 52x /menit
D.	PenampilanUmum
	Hygiene nutrisi Tingkah laku Perkembangan Kesadaran	Bersih Menangis Normal Composmentis
E.	Kulit
	Warna / tekstur Suhu / Turgor/edema	Sawo matang/halus 38,60 C/Hangat/tidak ada edema
f.	Struktur Asesoris
	Warna / kebersihan Distribusi Tekstur / kualitas rambut	Warna hitam,bersih,rambut merata,kualitas rambut kuat, pertumbuhan merata
	Warna / kebersihan Elastisitas / hygiene Kuku	Bersih,warna pink Kapileri refill < 3detik
	Dematoglitik	Terdapat 3 garis pada kedua telapak tangan
G.	Kelenjar limfe
	Submaksila Cervical Aksila Inguinal	Tidak ada pembesaran kelenjar limfe - Tidak ada benjolan Tidak terdapat benjolan pada daerah inguinal
H	Kepala
	Bentuk / kesimetrisan Posisi & Kontrol ROM Fontanel Kulit kepala Perkusi sinus frontal	Mesochepal/Simetris Kontrol normal Aktif Menutup Bersih
I	Leher
	Bentuk Trakea/ Tiroid Arteri karotis	Simetris Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Teraba kuat
J	Mata
	Letak  / kesimetrisan Jarak kantus Palpebra /lipatan Epikantus Letak, gerakan, warna, kelopak mata Konjungtiva / sclera Kornea / iris Pupil	Simetris antar kanan dan kiri 0,5 cm Gerakan bebas, tidak juling Tidak anemis,tidak ikterik, warna coklat tua Isokor
K	Telinga
	Kebersihan / kotoran / bau Letak pinna Kanal Pendengaran	Bersih,tidak ada serumen Sejajar Baik Normal
L.	Hidung
	Letak & ukuran Anterior vestibula	Simetris,kecil
M	Mulut
	Warna / tekstur/ lesi bibir Membrane mukosa / gusi Gigi / lidah	Merah muda,gusi merah muda,mukosa bibir kering Gigi 2 bersih, lidah bersih
N	Dada
	Ukuran, Bentuk / Kesimetrisan/ gerakan perkembangan payudara Garis imaginer Ruang interkostal	Bentuk normal/Simetris antara kanan dan kir/gerakan kanan dan kiri sama
O	Paru –paru
	Jumlah / irama Kedalaman / kualitas / karakteristik Fremitus vocal Perkusi area paru Auskultasi : Intensitas . pola, kualitas, durasi, suara nafas	Terdapat stridor, irama cepat, dangkal, Sonor, auskultasi ronchi basah pada lobus kanan
P	Jantung
	Inspeksi : ukuran Kesimetrisan dada, apical impuls Palpasi : kapilery refill pada dahi / ujung jari tangan / kaki Auskultasi : kualitas / intensitas / kecepatan / irama	Simetris,kapileri refill < 3 detik,ic teraba, auskultasi : S1 dan S2 reguler,irama teratur
Q	Abdomen
	Inspeksi : bentuk / ukuran / tonus Kondisi kulit / gerakan / umbilicus Hernia Auskultasi bunyi peristaltic / denyut aortic Perkusi abdomen Palpasi liver / limfa / nadi femoralis Reflek abdomen	Datar,tidak ada pembesaran umbilicus,peristaltic 15x per menit Tidak terdapat pembesaran kelenjar limpa, hati tidak teraba, ginjal tidak teraba, tympani
R	Genetalia
	Inspeksi struktur genetalia eksterna / meatus uretra / orificium vagina / kelenjar skenel / bartolini Palpasi labia / kelenjar skenel / bartolini	Labia mayora dan labia minora bersih,tidak ada meatus uretra
T	Anus
	Inspeksi : kerapatan/ kulit anus/ lipatan bokong / reflek anus	Paten, bokong kemerahan
U	Punggung
	Inspeksi lengkungan dan kesimetrisan tulang belakang Pergerakan tulang belakang	Simetris,pergerakan tulang baik
V	Ekstremitas
	Inspeksi kesimetrisan / ukuran / suhu / warna/ ketegangan/ pergerakan ekstermitas atas Inspeksi kesimetrisan / ukuran / suhu / warna/ ketegangan/ pergerakan ekstermitas bawah Bentukm tulang : jarak lutut dan maleoli saat anak berdiri Inspeksi posisi kaki : inspeksi gaya berjalan / reflek plantar / tonus otot / kekuatan lengan / tungkai / tangan / kaki	Ekstermitas atas kanan dan kiri simetris Ekstermitas bawah kanan dan kiri simetris Tonus otot baik,bentuk tulang normal

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Data laboratorium tangal 28 April 2011

Pemeriksaan	Hasil	Nilai  Normal
Hb	12,0 g / dl	11.5– 15,5
Eritrosit	4,65 106 u/l	3,5 – 5,3
Leukosit	21,6 103 u/l	6,0 – 17,0
trombosit	368 103 u/l	150 – 450x103
Ht	36,7 %	34 – 40

Terapi obat – obatan tgl 22-6-2011 jm 19.00

Infuse D5-1/4 NS 20 tpm

Terapi O2 2 lpm

Paracetamol 3x100mg

Cefotaxim 250mg/8jam

Chloram 200mg/6jam

Tgl 23-6-2011 : Infuse D5-1/4 NS 20 tpm

Terapi O2 2 lpm

Cefotaxim 250mg/8jam

Chloram 200mg/6jam

Nebulizer ventolin /6jam

 Tgl 24-6-2011: Infuse D5-1/4 NS 20 tpm

Cefotaxim 250mg/8jam

Chloram 200mg/6jam

Nebulizer ventolin /6jam

Tgl 25-6-2011 :  Infuse D5-1/4 NS 20 tpm

Cefotaxim 250mg/8jam

Chloram 200mg/6jam

Nebulizer ventolin /6jam

DATA FOKUS

DS : - Ayah pasien mengatakan anaknya sesak nafas

-    Ayah pasien mengatakan anaknya batuk pilek disertai adanya secret

-    Ayah pasien mengatakan anaknya badannya panas

Do : - pasien sesak nafas

-    Bunyi auskultasi nafas terdengar ronkhi

-    Nafas  cepat, RR : 52 x/mnt

-    Keadaan umum : sedang

-    Kesadaran : composmentis

-    Pasien terpasang O₂ 2 l/mnt

-    Akral teraba hangat, S : 38,6 ⁰C

-    Pasien rewel

-    Keringat keluar banyak

-    Mata berair

-    Leukosit 21,6 10³/ul

-    N : 138x/menit

-    Wajah tampak kemerahan

ANALISA  DATA

NO	DATA FOKUS	ETIOLOGI	MASALAH
1. 2. 3.	Ds : Ayah pasien mengatakan anaknya sesak nafas. Do : pasien tampak sesak nafasnya, tampak kesulitan bernafas RR :52x/menit Nadi : 138x/menit Pasien terpasang O2 2 l/mnt Ds : ayah pasien mengatakan anaknya batuk pilek disertai sekret Do :  pasien Tampak batuk pilek dan disertai sekret Suara nafas terdengar ronkhi  Ds  :  ayah pasien mengatakan anak badannya panas Do :   S: 38,6° C N : 138 x/menit Leukosit : 21,6 103/ul Keringat keluar banyak Mata berair Akral teraba hangat Klien tampak rewel	Hiperventilasi Penumpukan sekret Proses inflmasi	Pola jalan tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak efektif Hipertermi

Prioritas Masalah

1.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

2.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

3.Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi

II.      RENCANA KEPERAWATAN

No	Diagnnosa Keperawatan	Tujuan / KH	Perencanaan	Rasional
1.	Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, jalan nafas kembali efektif Kriteria Hasil : ·         Batuk pilek hilang atau berkurang ·         Tidak ada retraksi ·         RR dala batas normal	·      Observasi keadaan umum ·      Monitor tanda – tanda vital klien (nadi, suhu, pernafasan) ·      Kaji pola nafas klien ·       Auskulltasi suara nafas ·       Berikan posisi semi fowler ·      Lakukan fisioterapi dada klien ·      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian inhalasi	·     Mengetahui keadaan umum klien ·     Mengetahui tanda – tanda vital terutama respirasinya ·     Mengetahui pola nafas klien ·     Mengetahui adanya bunyi nafas klien ·     Dengan posisi semi fowler dapat mengurangi sesak nafas ·     Mengeluarkan spututum atau dekret ·     Memperlancar jalan pernafasan dan mengeluarkan sekret.
2 3 .	Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pola nafas efektif Kriteria Hasil : ·     Menunjukkan jalan nafas yang paten ·     Tanda – tanda vital dalam batas normal ·     Mampu bernafas dengan mudah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1x24 jam, tidak terjadi hipertermi dengan Kriteria Hasil : - Suhu tubuh normal 36,5 °C – 37,5° C - Ibu klien mengatakan panas anaknya sudah turun	·      Observasi keadaan umum klien ·      monitor tanda – tanda vital (nadi, suhu, pernafasan) ·      berikan posisi semi fowler ·      monitor adanya sianosis perifer ·      beri informasi kepada keluarga untuk membatasi aktivitas klien ·      kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi ·      Observasi keadaan umum klien ·       Monitor tanda-tanda vital klien (Suhu, nadi, pernafasan) ·       Anjurkan klien untuk banyak minum ·          Berikan kompres hangat ·          Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antipiretik	·     Mengetahui keadaan umum klien ·     Mengetahui tanda – tanda vital terutama respirasinya. ·     Dengan posisi semi fowler dapat mengurangi sesak nafas ·     Untuk mengetahui tanda kekurangan oksigen ·     Untuk menambah pengetahuan keluarga dan utuk mencegah terjadinya sesak nafas ·     Untuk melancarkan pernafasan ·     Mengetahui keadaan umum klien ·     Mengetahui tanda-tanda vital klien terutama suhunya ·     Memenuhi kebutuhan cairan dalam tubuh dan menjaga agar tidak terjadi dehidrasi ·     Menurunkan panas tubuh klien ·     Menurunkan panas  dengan terapi obat a.

III.      IMPLEMENTASI

NoDx	Hari/tanggal/jam	Implementasi	Respon	TTD
1,2,3 3 1,2 3 3 1,2 1 1,2,3 3 1,2,3 1,2,3 1,2,3 1,2 1,2,3	kamis 23 juni 2011 07.50 08.00 08.05 08.15 09.00 10.10 10.40 14.20           15.00 16.45 18.30 21.30 23.55 04.45	mengobservasi keadaan umum klien Mengukur tanda-tanda vital Memberikan injeksi sesuai indikasi - Cefotaxime 250 mg/1cc - Chloram 200 mg/1cc Memberikan obat sesuai indikasi - Paracetamol 25 mg/1/4 tbl Memberikan kompres  air hangat pada ketiak dan lipatan paha Mengkaji pola nafas Mempertahankan oksigenasi dan memberikan posisi semi fowler Mengobservasi KU dan TTV - Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk memberi banyak minum  - Memberikan  kompres air hangat pada ketiak dan lipatan paha Memberikan injeksi sesuai indikasi - Cefotaxime 250 mg/1cc - Chloram 200 mg/1cc Mengatur tetesan infus wida DS-1/4 NS 20tpm mikro Mengobservasi KU dan TTV Memberikan injeksi sesuai indikasi - Cefotaxime 250 mg/1cc - Chloram 200 mg/1cc Mengatur tetesan infus WIDA DS-1/4NS 20tpm mikro M	S : ayah pasien mengatakan anaknya sesak, batuk dan juga panas badannya O : pasien tampak rewel, Keadaan umum lemah Kesadaran : composmentis  BB : 8100 gr S : ayah pasien mengatakan anaknya badannya panas O : KU : sedang S : 38,60 C N : 138 x/menit RR :52x/menit S : - O : - pasien tampak menangis - obat masuk lewat IV  S : - O :- Pasien tampak menangis -          obat masuk lewat oral S : - O : - pasien di kompres hangat S : ayah pasien mengatakan anaknya sesak dan pilek O : - pasien tampak sesak nafas,batuk,pilek -          RR :52x/menit S : - O : - terpasang oksigenasi 2 l/mnt -          Ayah pasien tampak meninggikan bantal untuk anaknya S : ayah pasien mengatakan anaknya masih batuk, pilek, sesak berkurang dan panas O : - KU : sedang -          S : 37,50 C -          RR : 38 x/mnt S : - O : pasien tampak diberikan kompres hangat S : - O : obat masuk lewat IV S :- O : infus tampak pada ektremitas kanan atas S :  - O: - KU : sedang -          Pasien tampak lemas -          S : 36,70 C -          N: 38 x/mnt -          BB : 8100gr S : - O : obat masuk melalui IV S: - O: infus tampak pada ektremitas kanan atas
1,2,3 3 1,2 3 3 1,2 1 1,2,3 3 1 1,2,3 1,2,3 1,2,3 1 1,2 1,2,3 1 1,2,3 1,2 1 1,2 1 1,2,3 1,2,3 1 1,2 1,2,3 1,2 1,2,3	jumat 25 juni 2011 07.50 08.00 08.10 08.20 09.00 10.10 11.20 14.20           15.00 16.30 17.00 19.30 21.30 23.30 23.40 04.45 06.30 Sabtu 25 juni 2011 07.55 08.00 10.30 11.30 12.30 14.30 15.00 18.30 20.00 22.00 23.55 01.00	mengobservasi keadaan umum klien Mengukur tanda-tanda vital Memberikan injeksi sesuai indikasi - Cefotaxime 250 mg/1cc - Chloram 200 mg/1cc Memberikan obat sesuai indikasi - Paracetamol 25 mg/1/4 tbl Memberikan kompres  air hangat pada ketiak dan lipatan paha Mengkaji pola nafas Mempertahankan oksigenasi dan memberikan posisi semi fowler Mengobservasi KU dan TTV - Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk memberi banyak minum  - Memberikan  kompres air hangat pada ketiak dan lipatan paha Memberikan terapi inhalasi nebulizer ventolin IR Memberikan injeksi sesuai indikasi - Cefotaxime 250 mg/1cc - Chloram 200 mg/1cc Mengatur tetesan infus wida DS-1/4 NS 20tpm mikro Mengobservasi KU dan TTV Memberikan terapi inhalasi nebulizer ventolin IR Memberikan injeksi sesuai indikasi - Cefotaxime 250 mg/1cc - Chloram 200 mg/1cc Mengatur tetesan infus WIDA DS-1/4NS 20tpm mikro Memberikan terapi inhalasi nebulizer ventolin IR -mengobservasi keadaan umum klien -Mengukur tanda-tanda vital Memberikan injeksi sesuai indikasi - Cefotaxime 250 mg/1cc - Chloram 200 mg/1cc Mengkaji pola nafas memberikan posisi semi fowler Memberikan terapi inhalasi nebulizer ventolin IR Mengobservasi KU dan TTV Mengatur tetesan infus WIDA DS-1/4NS 20tpm mikro Memberikan terapi inhalasi nebulizer ventolin IR Memberikan injeksi sesuai indikasi - Cefotaxime 250 mg/1cc - Chloram 200 mg/1cc Mengobservasi KU dan TTV Memberikan injeksi sesuai indikasi - Cefotaxime 250 mg/1cc - Chloram 200 mg/1cc Mengatur tetesan infus WIDA DS-1/4NS 20tpm mikro	S : ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak, batuk dan juga panas badannya O : pasien tampak rewel, Keadaan umum sedang Kesadaran : composmentis  BB : 8100 gr S : ibu pasien mengatakan anaknya badannya masih panas O : KU : sedang S : 37,60 C N : 130 x/menit RR :32x/menit S : - O : - pasien tampak menangis - obat masuk lewat IV  S : - O :- Pasien tampak menangis -          obat masuk lewat oral S : - O : - pasien di kompres hangat S : ibu pasien mengatakan anaknya sesak dan pilek O : - pasien tampak sesak nafas,batuk,pilek -          RR :32x/menit S : - O : - terpasang oksigenasi 2 l/mnt -          ibu pasien tampak meninggikan bantal untuk anaknya S : ayah pasien mengatakan anaknya masih batuk, pilek, sesak berkurang dan panas O : - KU : sedang -          S : 37,50 C -          RR : 38 x/mnt S : - O : pasien tampak diberikan kompres hangat S : - O : pasien tampak menangis waktu di beri nebulizer S : - O : obat masuk lewat IV S :- O : infus tampak pada ektremitas kanan atas S :  ibu pasien mengatakan batuk,pilek dan panas sudah mulai berkurang O: - KU : sedang -          Pasien tampak lemas -          S : 36,40 C -          N: 38 x/mnt -          BB : 8100gr S : - O : pasien tampak menghirup waktu di beri nebulizer S : - O : obat masuk melalui IV S :- O : infus tampak pada ektremitas kanan atas S: - O: pasien tampak menghirup waktu di beri nebulizer S :- ibu pasien mengatakan anaknya sesak, batuk  sudah berkurang -          ibu pasien mengatakan anaknya badannya cukup baik O : Keadaan umum sedang Kesadaran : composmentis  BB : 8100 gr S : 36,60 C N : 130 x/menit RR :32x/menit S : - O : - pasien tampak tenang - obat masuk lewat IV  S : ibu pasien mengatakan anaknya sesak berkurang O : - pasien tampak cukup tenang -          RR :28x/menit S : - O : - ibu pasien tampak meninggikan bantal untuk anaknya S : - O : pasien tampak menghirup waktu di beri nebulizer S : ibu pasien mengatakan anaknya cukup baik O : - KU : sedang -          S : 36,50 C -          RR : 28 x/mnt S :- O : infus tampak pada ektremitas kanan atas S : - O : pasien tampak menghirup waktu di beri nebulizer S : - O : obat masuk lewat IV S :  ibu pasien mengatakan sudah baik O: - KU : sedang -          Pasien tampak baik -          S : 36,40 C -          N:1 28 x/mnt -          BB : 8100gr S : - O : obat masuk melalui IV S: - O: infus tampak pada ektremitas kanan atas

IV.      EVALUASI

No.Dx	Hari/tgl/jam	Evaluasi	TTD
I 2 3 1 2 3 1 2 3	Kamis 23/6/11 21.00 Jumat 24/6/11 21.00 Sabtu 25/6/11 21.00	S :  ayah pasien mengatakan anaknya sesak, batuk dan juga panas badannya O:   - pasien tampak rewel -    Keadaan umum lemah - Kesadaran : composmentis  - BB : 8100 gr - RR : 52x/mnt - terpasang oksigenasi 2 l/mnt - terpasang infus WIDA DS-1/4 NS 20 tpm mikro -   injeksi masuk lewat IV(Cefotaxime 250 mg/1cc, Chloram 200 mg/1cc) A: masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian ( tanda vital dalam batas normal,batuk  ada) P: intervensi di lanjutkan -    Observasi keadaan umum -    Monitor tanda – tanda vital klien (nadi, suhu, pernafasan) -    Kaji pola nafas klien -    Auskulltasi suara nafas -    Berikan posisi semi fowler -    Lakukan fisioterapi dada klien -    Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian inhalasi S:  - O: - pasien tampak rewel -    Keadaan umum lemah - Kesadaran : composmentis  - BB : 8100 gr - RR : 52x/mnt - N : 138x/mnt - Posisi anak semi fowler - terpasang oksigenasi 2 l/mnt A: masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian( tanda-tanda vital dalam batas normal , dapat bernafas dengan mudah) P: Intervensi dilanjutkan - Observasi keadaan umum klien - monitor tanda – tanda vital (nadi, suhu, pernafasan) - berikan posisi semi fowler - monitor adanya sianosis perifer - beri informasi kepada keluarga untuk membatasi aktivitas klien - kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi S: ayah pasien mengatakan anaknya badanya panas O:  Keadaan umum lemah - Kesadaran : composmentis  - BB : 8100 gr - S: 38,60C - keringat keluar - mata berair - akral teraba hangat A: masalah hipertermi teratasi sebagian( suhu dalam batas normal P: intervensi di lanjutkan -             Observasi keadaan umum klien -             Monitor tanda-tanda vital klien (Suhu, nadi, pernafasan) -             Anjurkan klien untuk banyak minum -             Berikan kompres hangat -             Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antipiretik S :  ibu pasien mengatakan anaknya sesak, batuk dan juga panas badannya sedikit berkurang O:   - pasien tampak rewel -    Keadaan umum lemah - Kesadaran : composmentis  - BB : 8100 gr - RR : 38x/mnt - terpasang oksigenasi 2 l/mnt - terpasang infus WIDA DS-1/4 NS 20 tpm mikro -   injeksi masuk lewat IV(Cefotaxime 250 mg/1cc, Chloram 200 mg/1cc) -   pemberian nebulizer vintolin IR A: masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian ( tanda vital dalam batas normal,batuk masih ada) P: intervensi di lanjutkan -    Observasi keadaan umum -    Monitor tanda – tanda vital klien (nadi, suhu, pernafasan) -    Berikan posisi semi fowler -    Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian inhalasi S:  - O: - pasien tampak rewel -    Keadaan umum sedang - Kesadaran : composmentis  - BB : 8100 gr - RR : 32x/mnt        N : 130x/mnt - Posisi anak tidur telentang - O2 sudah di lepas A: masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian( tanda-tanda vital dalam batas normal , dapat bernafas dengan mudah) P: Intervensi dilanjutkan - Observasi keadaan umum klien - monitor tanda – tanda vital (nadi, suhu, pernafasan) - beri informasi kepada keluarga untuk membatasi aktivitas klien - kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi S : ayah klien mengatakan anaknya tidak panas lagi O:  Keadaan umum sedang - Kesadaran : composmentis  - BB : 8100 gr - S: 37,60C - keringat keluar - akral teraba hangat A: masalah hipertermi teratasi sebagian( suhu dalam batas normal P: intervensi di lanjutkan -             Observasi keadaan umum klien -             Monitor tanda-tanda vital klien (Suhu, nadi, pernafasan) -             Anjurkan klien untuk banyak minum -             Anjurka  kompres hangat jika panas -             Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antipiretik    S:  ibu pasien mengatakan anaknya sesak, batuk dan juga panas badannya  berkurang O:   - pasien agak rewel -    Keadaan umum baik - Kesadaran : composmentis  - BB : 8100 gr - RR : 32x/mn -   injeksi masuk lewat IV(Cefotaxime 250 mg/1cc, Chloram 200 mg/1cc) -   pemberian nebulizer vintolin /6jam A: masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian ( tanda vital dalam batas normal,batuk masih ada) P: intervensi di lanjutkan -    Observasi keadaan umum -    Monitor tanda – tanda vital klien (nadi, suhu, pernafasan) -    Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian inhalasi S :  - O: - pasien agak rewel -    Keadaan umum sedang - Kesadaran : composmentis  - BB : 8100 gr - RR : 28x/mnt        N : 128x/mnt - Posisi anak tidur telentang A: masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian( tanda-tanda vital dalam batas normal , dapat bernafas dengan mudah) P: Intervensi dilanjutkan - Observasi keadaan umum klien - monitor tanda – tanda vital (nadi, suhu, pernafasan) - beri informasi kepada keluarga untuk membatasi aktivitas klien - kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi S: ayah klien mengatakan anaknya sudah  tidak panas lagi O:  Keadaan umum sedang - Kesadaran : composmentis  - BB : 8100 gr - S: 36,40C A: masalah hipertermi teratasi sebagian( suhu dalam batas normal P: intervensi di lanjutkan -             Observasi keadaan umum klien -             Monitor tanda-tanda vital klien (Suhu, nadi, pernafasan) -             Anjurkan klien untuk  minum cukup

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA DI RUANG MELATI 2 DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

                    YENI NUR RAHMAYANTI          

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAN

SURAKARTA

2011